Faktor 14 Medische zaken Mijn kijk op gentherapie: A is geen B, maar wat moeten we er verder mee? Door Ilmar Kruis, lid werkgroep Zorg & Onderzoek Hoewel we steeds meer begrijpen van de werking van gentherapie, weten we ook een hoop niet. De belangrijkste onderwerpen met onzekerheden zijn: - G rote variatie in opbrengst: het factor-niveau dat behaald wordt na behandeling - O nzekerheid over de duur en wanneer er weer profylaxe gegeven moet worden - H et effect en de juiste behandeling van verhoogde leverwaarden na gentherapie - Het risico op tumorvorming door het AAV-virus Deze onzekerheden maken dat elke beslissing om wel of niet gebruik te maken van gentherapie ook nu na de testperiode om uitgebreide voorlichting, toestemming en monitoring zal vragen. De behandeling is niet één dag in het ziekenhuis en klaar, maar een uitgebreide intake, één dag in het ziekenhuis gevolgd door drie tot zes maanden van frequente checks en bloedafnames, met minimaal vijftien jaar (half-)jaarlijkse controles. Hemofilie A en B Als fanatiek volger van de verschillende gentherapieën is één ding heel duidelijk: hoewel dezelfde techniek gebruikt wordt en er veel overeenkomsten zijn, is de overweging bij hemofilie A voor de patiënt toch heel anders dan die voor hemofilie B. Waarom? Als eerste omdat de onzekerheid over het eindresultaat minder groot is bij hemofilie B. Bij A is het factorniveau in de studie na één jaar tussen de 0 en 250% factor VIII (FVIII) – er zijn zelfs mensen preventief met antistolling behandeld. Bij B ligt dit tussen de 5 en 120% factor IX (FIX). Bovendien gaat dit niveau bij A in de eerste periode snel omhoog maar ook weer naar beneden, bij B lijkt dit veel geleidelijker te gaan en zou het zelfs vrij lang stabiel kunnen blijven. Ten tweede is het alternatief emicizumab (Hemlibra®) beschikbaar bij hemofilie A: dit levert een constant FVIII-niveau van tussen de 8 à 15% met een beperkt aantal injecties. Bij gentherapie voor A had na 2 jaar slechts de helft van de patiënten nog een FVIIIniveau boven 15%. Dit is van belang omdat die 15% ongeveer de grens is waarboven gewrichtsbloedingen eigenlijk niet meer voorkomen. Kortom: het is kop-of-munt of de gentherapie bij A een betere bescherming geeft dan met emicizumab bereikt wordt. Bij hemofilie B is dit alternatief er uiteraard niet, waardoor een constant FIX-niveau zonder injecties sneller een aantrekkelijke optie kan zijn. Verhoogde leverwaarden Ook de levertoxiciteit (-beschadiging) is anders bij A en B. In beide gevallen is er stijging van leverwaarden gezien na gentherapie, maar bij A gebeurt dit frequenter. Dát het gebeurt is niet verrassend: we gebruiken een virus om de levercellen te infecteren zodat ze factor FVIII of FIX gaan maken. Ons immuunsysteem kan dit herkennen en gaat deze virus-geïnfecteerde levercellen netjes opruimen. Dat hoeft ook geen probleem te zijn, een avondje stappen met genoeg alcohol doodt ook een groot aantal levercellen en die groeien weer aan, maar dit zijn nu juist de cellen die de FVIII of FIX moeten gaan maken. Dus proberen we de afweerreactie stop te zetten met een (soms best heftige) corticosteroïden behandeling. Maar waarom dit voor A en B anders is, en wat de beste manier is om dit te behandelen weten we eigenlijk niet. Risico op tumorvorming De laatste onzekerheid lijkt tot nu toe wel vergelijkbaar tussen A en B. Het risico op ‘integratie’ van het virus in het DNA van een aantal van onze cellen. Als dit op de verkeerde plek gebeurt, kan dit bijdragen aan de Het is ruim zeven jaar geleden dat ik in de Faktor schreef dat gentherapie de mogelijkheid geeft op ‘genezing’ van hemofilie. Zo ver is het nog niet, maar de eerste producten zijn goedgekeurd. Daarmee is het nog niet meteen beschikbaar, vergoeding is een issue. Maar het is wel tijd om ons af te vragen hoe we ervoor staan. Wat kan de huidige gentherapie werkelijk betekenen?
RkJQdWJsaXNoZXIy NzkyMjk=