Op deze pagina lees je alles over de laatste ontwikkelingen rondom de ontwikkeling van gentherapie voor hemofilie A en B. De NVHP zal de komende jaren verschillende webinars organiseren om je te informeren over deze en andere nieuwe behandelingen. In tegenstelling tot bijvoorbeeld behandeling met stollingsfactor is gentherapie een eenmalige behandeling. De beslissing om deze behandeling te ondergaan is daarom een belangrijke beslissing waarbij je graag goed geïnformeerd wordt door je behandelteam.
Er zijn op dit moment (september 2023) twee gentherapie producten met een Europese handelsvergunning:
Valoctocogene roxaparvovec (Roctavian) voor hemofilie A. Bekijk hier de productinformatie.
Etranacogene dezaparvovec (Hemgenix) voor hemofilie B. Bekijk hier de productinformatie.
Deze gentherapie behandelingen worden nog niet vergoed uit het basispakket.
Wat is gentherapie?
De huidige gentherapiebehandeling gebeurt op basis van AAV technologie, waarbij het gentherapieproduct een werkend gen afgeeft in het lichaam om de hemofilie te verhelpen. Het gentherapieproduct is gebaseerd op een Adeno Associated Virus (AAV) dat geen ziekte veroorzaak bij de mens. Het virus is gewijzigd zodat het zich niet kan vermeerderen in het lichaam. Het levert een werkende kopie van het factor VIII of IX gen af in de levercellen. Dit stelt levercellen in staat om stollingsfactor te produceren en verhoogt hoeveelheid stollingsfactor in het bloed. Dit helpt het bloed om op een normalere manier te stollen en voorkomt of vermindert bloedingen.
Het is een ontwikkeling waar de hemofiliewereld naar uitkijkt: de kans op het structureel verhogen van het stollingspercentage. De NVHP steunt deze ontwikkeling dan ook. De ontwikkeling en toepassing van gentherapie voor hemofilie heeft de afgelopen jaren een enorme vlucht gemaakt. In 2011 is het eerste klinische onderzoek bij zes patiënten met hemofilie B gepubliceerd. Lees ook dit ervaringsverhaal van Klaas Wildeboer. Hij nam deel aan een trial voor gentherapie bij hemofilie B.
Wat kan de patiënt verwachten?
Tijdens een webinar van de NVHP stonden de effectiviteit, mogelijke bijwerkingen en fases van de behandeling van gentherapie bij hemofilie A centraal. De presentatie is hieronder terug te kijken en geeft inzicht in gentherapie bij hemofilie.
Sprekers waren Prof. dr. Frank Leebeek (internist hematoloog Erasmus MC) en dr. Michiel Coppens (internist vasculaire geneeskunde & hemofilie Amsterdam UMC - locatie AMC). Een ervaringsdeskundige vertelde wat gentherapie hem/haar heeft opgeleverd en hoe hij/zij erop terugkijkt.
Vraag en antwoord
Na de presentaties was er ruimte om vragen te stellen. We hebben de vragen en antwoorden voor je verzameld.
Is de gentherapie alleen beschikbaar voor ernstige patiënten of ook voor milde patiënten?
- Gentherapie voor hemofilie A is goedgekeurd voor patiënten met ernstige hemofilie A, dus minder dan 1%
- Gentherapie voor hemofilie B is goedgekeurd voor patiënten met ernstige hemofilie, en ook voor patiënten met matig ernstige hemofilie B met een ernstig bloedingsfenotype. Het gaat in principe om patiënten die in principe profylaxe nodig hebben in het dagelijks leven.
Het gaat in beide gevallen om de handelsvergunning, de registratie; het label dat het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) eraan gegeven heeft. De vergoeding uit het basispakket in Nederland is nog niet geregeld. Daarover bestaat nog geen zekerheid. Het kan zijn dat de toepassing nog verder beperkt wordt bijvoorbeeld op basis van de beoordeling die het Zorginstituut uitvoert, voor advies aan de minister over opname in het basispakket. Ook de behandelaren zullen bekijken welke plaats gentherapie krijgt in de richtlijn ten opzichte van de andere beschikbare behandelingen.
Ben je na gentherapie hemofilievrij? Of blijf je hemofilie altijd houden ondanks dat je gentherapie heb gehad?
Gentherapie is geen genezing van de erfelijkheid van de ziekte, na behandeling heb je nog steeds hemofilie omdat het foutje in het gen niet gerepareerd is. Je kunt de ziekte nog steeds doorgeven aan je kinderen.
Na de behandeling met gentherapie hebben de meeste patiënten een opbrengst in het bereik van (zeer) milde hemofilie. Daardoor is behandeling met stollingsfactor nog steeds nodig bij ingrepen. Bij de hemofilie A gentherapie zakt de opbrengst zo hard dat je al snel verwacht dat iemand in het bereik van milde hemofilie terug komt.
Vanaf welke leeftijd is gentherapie toegestaan?
Vanaf 18 jaar.
Kunnen kinderen in de toekomst ook behandeld worden?
Er is nu een studie in voorbereiding om kinderen van 12 tot 18 jaar te behandelen. De lever, waar de stollingsfactor gemaakt wordt bij gentherapie, groeit nog bij kinderen. Onderzocht wordt of de groei van de lever nog effect heeft op de mate van Factor VIII of Factor IX productie bij de kinderen.
Zijn er verschillen te zien in leeftijdsgroepen qua opbrengstpercentages?
Er is een grote variatie in opbrengst tussen patiënten. Waarom de één hoog uitkomt en de ander laag, wordt nog onderzocht. Leeftijd lijkt geen rol te spelen.
Is gentherapie eenmalig? Kan je na een tijdje opnieuw behandeld worden?
Nee, het is op dit moment nog niet mogelijk om deze gentherapie op basis van AAV meerdere keren te geven. Na de gentherapie reageert het afweersysteem met antistoffen tegen het kapsel (omhulsel) van de AAV-vector. De patiënt maakt AAV antilichamen die ervoor zorgen dat een tweede AAV gentherapie niet meer werkt.
Als patiënt is het daarom belangrijk om na te gaan of dit het juiste moment is voor gentherapie. De mogelijkheid van een tweede behandeling met gentherapie wordt wel onderzocht, bijvoorbeeld met een ander AAV-virus waar patiënten nog geen antistoffen tegen hebben. Fabrikanten doen ook onderzoek naar manieren om bij een tweede toediening ‘onder de AAV antistoffen door te gaan’, zodat het lukt om de tweede toediening van AAV gentherapie werkzaam te laten zijn.
Welke dosering van stollingsfactor geef je bij een doorbraakbloeding?
In dat geval wordt een aangepaste dosering toegediend, alsof je een mildere vorm van hemofilie hebt.
Kun je naast gentherapie ook emicizumab (Hemlibra) gebruiken?
In theorie kan dit, maar gentherapie wordt toegepast om geen vorm van profylaxe meer nodig te hebben. Als de gentherapie is uitgewerkt, is inzet van eerder gebruikte middelen, zoals emicizumab voor hemofilie A, weer mogelijk.
Er is ook een financiële aspect, de kosten van deze therapieën die vergoed worden uit de basisverzekering, waardoor het niet de bedoeling is om gelijktijdig gentherapie en profylaxe te gebruiken.
Wat is de plaats van de hepatoloog bij gentherapie?
De hepatoloog (leverarts) is niet nodig als er in de eerste weken of maanden van de behandeling verhoogde leverwaarden optreden. De eerste stappen van de behandeling zijn namelijk bekend. De rol van de hepatoloog wordt belangrijk als het complexer wordt: bijvoorbeeld als leverwaarden niet dalen, ondanks toediening van de corticosteroïde medicatie prednison. Er wordt dan door de hepatoloog onderzocht of er nog iets anders aan de hand kan zijn en hierbij is dus de expertise van de hepatoloog belangrijk.
Hoort een hepatoloog niet in het multidisciplinair team voor gentherapie in het zogenoemde Hub and Spoke* model zoals de Europese organisaties voor stollingsstoornissen (EHC en EAHAD) hebben voorgesteld?
*Dr. Coppens is lid van de Europese werkgroep Gentherapie van de artsenorganisatie EAHAD. Deze werkgroep heeft een model uitgewerkt voor de organisatie van de zorg voor gentherapie, het zogenaamde Hub and Spoke-model. De werkgroep onderzoekt hoe de logistiek zo kan worden vormgegeven dat barrières weggenomen kunnen worden.
In Nederland is in een aantal centra ervaring opgedaan met gentherapie, maar in een flink aantal landen in Europa niet. Het is niet de bedoeling dat mensen die toevallig in behandeling zijn in een centrum waar die ervaring bestaat, eerder in aanmerking komen voor gentherapie. Daarom heeft de EAHAD dit model geïntroduceerd. Dit betekent dat de toediening van gentherapie centraal gebeurt en vervolgonderzoeken in het eigen centrum in de buurt. Deze gang van zaken kan barrières voor deelname verlagen.
Er wordt nu nagedacht over het opstellen van certificeringscriteria voor gentherapiecentra binnen Europa waarbij ook wordt gekeken naar de rol van de hepatoloog binnen zo’n centrum.
Zijn er nog contra-indicaties? Bijvoorbeeld mensen die nog hepatitis C hebben of een HIV-infectie?
Iemand met het hepatitis C-virus kan alleen voor gentherapie in aanmerking komen als de hepatitis C infectie succesvol is behandeld en niet heeft geleid tot chronische leverschade. Dit wordt onderzocht door de Maag-Darm-Lever-arts met een fibroscan.
HIV-infectie is een chronische infectie. Deze moet goed onder controle zijn met de medicatie, dan is de behandeling met gentherapie mogelijk.
Andere contra-indicaties:
in de studies werden ook patiënten met nierfunctieproblemen uitgesloten voor deelname. Het lijkt erop dat deze personen nu wel in aanmerking komen voor gentherapiebehandeling.
Verder is voor gentherapie voor hemofilie A de aanwezigheid van antistoffen tegen AAV een contra-indicatie. Als je eventueel gentherapie zou willen ondergaan dan wordt er van te voren getest op antistoffen tegen AAV. Ook hier wordt momenteel onderzocht of personen met antistoffen behandeld kunnen worden, zoals dat bij de hemofilie B gentherapie nu al het geval is.
Al met al komt de meerderheid van de patiënten die nu reguliere profylaxe gebruikt in aanmerking. Het komt neer op de keuze die de patiënt maakt: welke bekende en onbekende risico’s op bijwerkingen op de kortere en langere termijn is men bereid te nemen bij deze behandeling?
De gezondheid van de lever is dus belangrijk. Bij welke F-waarde, de verstijving van de lever, kom je niet meer in aanmerking?
De F-waarde is bij verschillende vormen van leverziekte een maat voor de stijfheid van de lever bij een fibroscan. Bij chronische hepatitis C betekent een F3 waarde een dermate stijve lever dat er waarschijnlijk al sprake is van leverfibrose of zelfs levercirrose. Bij een persoon met levercirrose wordt in principe geen gentherapie gegeven. Maar bij welke precieze drempelwaarde van de fibroscan gentherapie niet meer gegeven wordt, is nog niet duidelijk.
Gentherapie voor hemofilie A
De Europese Commissie heeft in september 2022 een voorwaardelijke vergunning verleend voor het op de markt brengen van de eenmalige gentherapie van farmaceut BioMarin voor de behandeling van volwassenen met ernstige hemofilie. Het gaat om het middel valoctocogene raxaparvovec (Roctavian). Het is de eerste gentherapie voor hemofilie A die beschikbaar komt voor patiënten binnen de Europese Unie. Nu de EU een handelsvergunning heeft verleend, worden er beslissingen gemaakt per land over de prijs en vergoeding van het middel. In Nederland betekent dit dat het Zorginstituut Nederland nog een beoordeling doet over de kosteneffectiviteit en vervolgens de minister adviseert of het middel in het basispakket van de verzekering moet worden opgenomen. Dat een middel een vergunning krijgt op de markt, betekent niet automatisch dat het ook beschikbaar is in alle landen van de Europese Unie. Lees hier meer informatie.
Gentherapie voor hemofilie B
Het medicijn Etranacogene dezaparvovec (Hemgenix®) is in april in de pakketsluis voor dure geneesmiddelengeplaatst. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft dit gedaan na een advies over het middel van Zorginstituut Nederland. Dat is de normale procedure voor dure geneesmiddelen. Als het middel uiteindelijk een positief advies krijgt over opname in het basispakket, is het de eerste gentherapie voor mensen met hemofilie B in Nederland. Hier lees je meer informatie.
Wat is de sluisprocedure?
De sluisprocedure geldt voor geneesmiddelen of behandelingen, waarbij de behandelkosten per patiënt heel hoog kunnen oplopen. De volgende stap is nu dat fabrikant, een dossier indient bij het Zorginstituut. Zij beoordelen vervolgens of het middel kan worden opgenomen in het basispakket. De beoordelaars kijken daarbij naar vragen zoals hoe goed werkt het middel in vergelijking met de huidige behandelopties? Wat kost het middel ten opzichte van wat het oplevert voor de patiënt? En is opname in het basispakket haalbaar? De NVHP en de NVHB hebben inbreng in dit proces. ‘We benadrukken vanuit de patiënten vooral dat men ook moet kijken naar wat de behandeling voor de patiënt in het dagelijks leven betekent’, zegt Stephan Meijer.
Het Zorginstituut adviseert vervolgens de minister. Bij een positief advies over opname in het basispakket wordt er aangegeven voor welke patiënt het middel wel geschikt is en voor welke niet en welke afspraken er zijn gemaakt met de behandelaren. Ook adviseert het Zorginstituut over een mogelijke prijsonderhandeling met de farmaceut. Pas na deze procedure neemt de minister een definitief besluit over vergoeding van het middel.
Meer informatie
Hieronder vind je een overzicht van webinars en andere links met meer informatie over gentherapie bij hemofilie.
Dossier gentherapie
Wil je meer weten over voor- en nadelen van deze technologie? Over de behandelmogelijkheden en over het verloop van het proces richting marktintroductie? Het online dossier gentherapie van de Stichting Biowetenschappen en Maatschappij (BWN) geeft hier meer antwoord op. Je vindt er zes uitgebreide artikelen en twee factsheets. Dit dossier is ontstaan in samenwerking met de VSOP en de Patiëntenfederatie.
