Meldpunt hemofiliezorg (en andere stollingsstoornissen) formulier

Beschrijving van de melding*
Dit veld is verplicht

Ik denk zelf dat het beschreven punt komt doordat*
Dit veld is verplicht

Ik beoordeel het gemelde punt als*
Dit veld is verplicht

De ernst van het melde punt beoordeel ik als*
Dit veld is verplicht

Uitleg ernst gemelde punt*
Dit veld is verplicht

Mijn melding gaat over een opmerkelijke gebeurtenis in de zorg vanwege*
Dit veld is verplicht

De situatie beterft*
Dit veld is verplicht

Anders*
Dit veld is verplicht

Deze melding heeft te maken met*
Dit veld is verplicht

anders*
Dit veld is verplicht

De melding gaat over een ervaring in de zorg van*
Dit veld is verplicht

Het betref de behandeling van*
Dit veld is verplicht

Over welk hemofiliebehandelcentrum/welke locatie gaat deze melding*
Dit veld is verplicht

anders*
Dit veld is verplicht

Wilt u persoonlijk een reactie krijgen*
Dit veld is verplicht

naam*
Dit veld is verplicht

telefoon:vast en/of mobiel*
Dit veld is verplicht

Ongeldige invoer

e-mail*
Dit veld is verplicht

Slotopmerking
Ongeldige invoer

*
U moet akkoord gaan met het privacystatement

Inloggen voor leden